L’assicurazione malattia di base con l’assicurazione contro gli infortuni (o rischio infortuni) copre i costi delle cure in caso di malattia e di infortunio. In caso di infortunio, l’assicurato può ricevere le cure in reparto, presso un ospedale di sua scelta. Come nella degenza per malattia, anche in questo caso l’assicurato partecipa alle spese per le prestazioni mediche.

Se una persona assicurata lavora almeno otto ore settimanali per lo stesso datore di lavoro, è automaticamente coperta contro gli infortuni professionali e non professionali. In questo caso è bene eliminare il rischio di infortunio dall’assicurazione obbligatoria di base per evitare di pagarlo due volte (per maggiori dettagli sull’assicurazione infortuni vedere qui).

L’assicurazione obbligatoria delle cure (AOS), chiamata anche assicurazione di base, copre le prestazioni di base previste dalla legge in caso di malattia, infortunio e gravidanza. È obbligatoria per tutte le persone domiciliate in Svizzera.

Le prestazioni coperte dall’assicurazione di base sono le stesse per tutti gli assicurati sull’intero territorio nazionale, quale che sia la compagnia assicurativa. Le casse malati hanno l’obbligo di iscrivere all’assicurazione di base tutti coloro che fanno domanda.

L’assicurazione malattia di base offre agli assicurati una copertura molto completa. Tuttavia esclude alcune prestazioni, che possono essere coperte dalle assicurazioni complementari.

In Svizzera esistono un centinaio di casse malati autorizzate. Concordia, Visana, Assura, Groupe Mutuel o Swica figurano tra le compagnie più importanti, considerando il numero di assicurati (circa un milione per Assura, ad esempio).

Le prestazioni dell’assicurazione di base sono le stesse per ogni cassa malati. Le differenze riguardano l’importo dei premi e dei modelli alternativi proposti dalla compagnia.

Per contro, le assicurazioni complementari variano da una cassa malati all’altra (in materia di prestazioni, di premi e di restrizioni nei confronti dei clienti).

Lanciato in vari paesi (a partire da Stati Uniti e Canada), il progetto Choosing wisely (in italiano “Scegliere con saggezza”) mira a stimolarela riflessione e ad aprire il dialogo sul tema della pertinenza di esami clinici e trattamenti medici.

Una parte non indifferente di trattamenti ed esami sono superflui. Questa tendenza a sovramedicalizzare implica un aumento dei costi e tempi d’attesa più lunghi per i pazienti che hanno realmente bisogno di una visita, arrivando addirittura a nuocere alla salute.

Le iniziative Choosing wisely puntano a informare e consigliare, con l’obiettivo di un comportamento equilibrato e un uso consapevole delle risorse sanitarie. Anche in Svizzera stanno prendendo vita progetti per orientare verso una medicina di buon senso e per contrastare l’impennata dei costi del servizio sanitario.

Per maggiori informazioni sul Choosing wisely vedete

Benché si tratti di farmaci scientificamente riconosciuti, i farmaci fuori lista non vengono rimborsati dagli assicuratori per diverse ragioni per esempio perché non sono economici.

Nel quadro dell’assicurazione malattia, i fornitori che prestano servizi designano gli attori sanitari e le attività rimborsabili dalle assicurazioni. Si tratta, per esempio, di medici, farmacisti, fisioterapisti, chiropratici, ostetriche, logopedisti-ortofonisti, ergoterapeuti, laboratori, ospedali, strutture medico-sociali, case di cura, imprese di trasporto e di salvataggio (per la lista completa vedere LAMal, art.35).

Quando si generano spese mediche (per medici, ospedali, farmaci, ecc.) gli assicurati devono pagare di tasca propria un certo importo, prima di passare il testimone all’assicurazione. La somma di cui l’assicurato deve farsi carico annualmente (prima che l’assicuratore inizi a rimborsare) si chiama franchigia. All’inizio di ogni anno del calendario, i conti sono azzerati.

Ogni assicurato può scegliere la franchigia che gli conviene di più. La franchigia minima è fissata a 300 franchi per l’adulto (dai 19 anni) e a 0 franchi per il bambino. La franchigia massimale arriva a 2500 franchi per l’adulto e 600 franchi per il bambino. In linea di principio, a una franchigia elevata corrispondono premi meno cari (tutti i trucchi per scegliere bene la propria franchigia li trovate qui).

Quando le spese mediche sostenute durante l’anno raggiungono il tetto della franchigia, l’assicurazione sanitaria supporta il 90% dei costi residui. Il 10% rimane a carico dell’assicurato: è la sua quota parte.

Per le donne in maternità non è prevista alcuna franchigia (a meno che non insorgano complicazioni). Lo stesso vale per gli infortuni (anche non professionali) se il lavoratore è assicurato contro gli infortuni tramite il datore di lavoro.

In caso si cambi assicurazione sanitaria durante l’anno, il nuovo assicuratore considera la franchigia e la quota parte già versita dall’izio dell’anno presso l’assicuratore precedente.

Un generico è una molecola farmaceutica commercializzata da un laboratorio diverso rispetto a quello che l’ha scoperta, in seguito alla scadenza del brevetto. Il farmaco generico ha le stesse proprietà dell’originale. Può tuttavia contenere eccipienti diversi (sostanze diverse dai principi attivi) e presentarsi in forma differente dall’originale. Anche se cambia il nome del prodotto, l’azione curativa è identica. Lo sviluppo di farmaci generici permette di contenere i costi della spesa sanitaria.

HMO (acronimo di Health Maintenance Organization, in italiano organizzazione per il mantenimento in buona salute) indica un modello assicurativo alternativo all’assicurazione di base.

Nell’ambito del modello HMO, gli assicurati si impegnano a rivolgersi in prima battuta a un centro HMO concordato in precedenza. Essendo più limitata la scelta del medico, coloro che scelgono questa soluzione beneficiano di un ribasso del premio.

Per maggiori informazioni sui modelli di assicurazione di base vedete qui.

www.hostofinder.ch (fr) è la prima piattaforma completa per comparare gli ospedali svizzeri. Grazie al portale, gli assicurati possono orientarsi in modo semplice e esaustivo sulla qualità delle cure dispensate da ogni ospedale (pubblico o privato) e sulla soddisfazione dei pazienti. Orientata agli utenti, la piattaforma aiuta a scegliere un ospedale con cognizione di causa e obiettività. Il tasso di mortalità, la frequenza delle cadute, le ulcere da decubito e le ferite infette sono tra i criteri considerati nella valutazione. Costantemente aggiornato, il portale contribuisce alla trasparenza delle offerte ospedaliere.

La Legge federale sull’assicurazione malattia regola le disposizioni riguardanti l’assicurazione malattia di base; fondata sulla solidarietà tra le persone in salute e le persone malate, ha come scopo e ambizione principale garantire l’accessibilità di cure sanitarie di qualità a tutti coloro che vivono in Svizzera, assicurando il controllo dei costi del sistema. La legge è stata formulata per fare in modo che le prestazioni dell’assicurazione di base siano identiche presso tutte le casse malati.

Alcuni elementi chiave della nuova LAMal:

• la libera scelta della cassa malati
• l’obbligo di sottoscrivere un’assicurazione sanitaria di base per tutti coloro che vivono in Svizzera
• nell’ambito di una cassa malattia, la garanzia degli stessi importi dei premi per tutti gli assicurati di una medesima regione
• il principio di compensazione del rischio tra gli assicuratori sanitari.

Con il termine “malattia” si intende qualsiasi danno alla salute (fisica o mentale) che non risulti da un infortunio e che richiede esami o trattamenti medici per essere curato, e/o che provoca l’incapacità di lavorare.

Nel gergo dell’assicurazione malattia, la maternità comprende la gravidanza, il parto, e il periodo di recupero successivo al parto. Le prestazioni mediche durante la maternità previste dalla LAMal non prevedono alcuna partecipazione a costi.

Il modello “Medico di famiglia” è un’alternativa più economica all’assicurazione di base, che prevede una scelta del medico più limitata. L’assicurato è tenuto a consultare in prima battuta il proprio medico di famiglia (ovvero il medico generalista che ha scelto) che, quando necessario, lo indirizzerà a uno specialista.

Per maggiori informazioni sui modelli di assicurazione di base vedere qui.

In Svizzera, la legge prevede che l’assicurato partecipi alle spese mediche (medici, ospedali, farmaci) nel quadro dell’assicurazione di base.

La partecipazione ai costi in tre punti:

La franchigia

L’importo pagato dall’assicurato, prima che l’assicuratore inizi a farsi carico delle spese (300 franchi per l’adulto, 0 franchi per il bambino).

Vedere franchigia

La quota parte

Appena le spese di salute generate da un assicurato raggiungono l’importo della franchigia, l’assicuratore inizia a farsi carico dei costi per rimborsare i beneficiari della cura. Tuttavia, l’assicurato continua a pagare il 10% delle fatture: questa partecipazione è chiamata quota parte.

Vedere quota parte

Partecipazione alle spese ospedaliere

Quando avviene una degenza in ospedale, l’assicurazione di base copre le spese di cura così come le spese di soggiorno, vitto e alloggio. Dato che un paziente ricoverato ha meno spese personali che a casa propria, la legge sull’assicurazione malattia impone una partecipazione alle spese di degenza. Tutti gli assicurat dai 26 anni in su devono pagare un contributo giornaliero di 15 franchi. I bambini, i giovani sotto i 26 anni che si stanno ancora formando o che stanno studiando e le donne in maternità sono esentati dalla partecipazione ai costi.

Il premio (in linea di principio mensile) è la somma versata dall’assicurato alla propria cassa malattia. Ogni anno, la cassa malattia fissa l’importo dei premi per mantenere un equilibrio generale tra le spese sostenute e le entrate di denaro (premi pagati dagli assicurati). Gli assicuratori possono variare i premi anche in funzione delle regioni e dei cantoni.

In linea di principio, a una franchigia elevata corrispondono premi meno cari, e viceversa.

Quando le spese sanitarie superano l’importo della franchigia, l’assicurazione malattia subentra all’assicurato nel rimborso dei fornitori. Ciononostante, il 10% dei costi rimane a carico dell’assicurato (l’assicuratore rimborsa fino al 90%). Questa partecipazione ai costi è chiamata quota parte.

L’importo massimo annuale rappresentato dalla quota parte non può superare i 700 franchi per gli adulti e i 350 franchi per i bambini. Superata questa soglia, l’assicuratore prende in carico il 100% del costi.

In Svizzera, tutti gli assicurati il cui reddito annuale imponibile si colloca al di sotto di una certa soglia, che varia da cantone a cantone, possono beneficiare di una riduzione del premio, comunemente detto “sussidio” (maggiori dettagli sulla RIP qui).

santésuisse è il più importante istituto centrale degli assicuratori malattia. Riunisce 43 compagnie ed è promotrice della piattaforma www.parliamo-assicurazione-malattia.ch.

L’associazione si impegna a favore di un sistema salute nell’interesse degli assicurati e di tutti i suoi membri quali che siano le dimensioni e il tipo di organizzazione. Tramite la concorrenza leale, l’obiettivo è di garantire agli assicurati la libera scelta, l’accesso alle prestazioni di alta qualità e un buon rapporto costo-utilità. Per fare questo, santésuisse è disponibile a cooperare e a negoziare con i partner del sistema salute.

www.santesuisse.ch (de)

Per perseguire i propri obiettivi in materia di protezione climatica, la confederazione riscuote una tassa sui combustibili fossili, che sono particolarmente inquinanti. Parte delle entrate provenienti da questa tassa viene restituita ai cittadini sotto forma di sconto sul premio dell’assicurazione malattia. Trasparente e vantaggioso, questo metodo di ridistribuzione si basa su un accordo tra santésuisse - l’associazione dei fondi svizzeri per la salute - e l’Ufficio federale dell’ambiente (UFAM).

Il terzo garante designa una modalità di rimborso delle prestazioni: l’assicurato regola in anticipo le proprie fatture (per farmaci e medici), le controlla, le conserva e le invia al proprio assicuratore per il rimborso una volta superato l’importo della franchigia.

Dopo aver verificato le fatture, la cassa malattia rimborsa gli importi tramite un versamento sul conto bancario dell’assicurato, deducendo la quota parte a suo carico.

Col sistema del terzo garante, l’assicurato conserva l’autonomia e il controllo rispetto alle proprie spese sanitarie. Ne riceve inoltre un beneficio finanziario. Dato che l’assicurato svolge una parte del lavoro amministrativo, i modelli di rimborso basati sul terzo garante sono in linea di principio più conveniente rispetto agli altri.

Il terzo pagante designa una modalità di rimborso delle prestazioni: l’assicuratore riceve le fatture delle spese occasionali dall’assicurato e le paga direttamente. In seguito fattura la quota parte all’assicurato.

L’assicurato non deve anticipare somme di denaro, per esempio alla farmacia, né svolgere compiti amministrativi (controllo conservazione e invio delle fatture con il formulario una volta superato l’importo della franchigia, ecc.).

Si noti che il sistema del terzo pagante è applicato quasi sistematicamente nell’ambito delle spese ospedaliere.

Nell’ambito dei trattamenti o delle cure ambulatoriali, i pazienti non pernottano presso la struttura (contrariamente a quanto avviene nelle degenze/trattamenti ospedalieri).

Esempi di trattamenti ambulatoriali:

• visite in pronto soccorso
• visita presso un reparto dell’ospedale
• intervento o trattamento chirurgico che permetta la dimissione del paziente in giornata
• visita medica
• sedute di fisioterapia (o altro)
• consultazione/visita da uno specialista
• analisi di laboratorio
• esami radiologici

ecc.

Nel quadro dei trattamenti o cure ambulatoriali, i pazienti passano la notte presso la struttura sanitaria (al contrario del trattamento ambulatoriale).

Esempi di trattamento ospedaliero:

• degenza in ospedale
• degenza in clinica psichiatrica
• degenza in casa di cura (EMS)
• degenza in clinica di riabilitazione